องค์การบริหารส่วนตำบลคลองด่าน

1.1 ความสัมพันธ์กับเด็กแรกเกิด *

 บิดา   มารดา   ผู้ปกครอง 

กรณีเป็นผู้ปกครอง โปรดระบุ

1.2 คำนำหน้าชื่อ *

 นาย   นาง   นางสาว  เด็กชาย  เด็กหญิง

ชื่อ - นามสกุล *

1.3 เลขประจำตัวประชาชน *

1.5 สัญชาติ *

1.4 วัน/เดือน/ปีเกิด (พ.ศ.) *

อายุ (ปี) *

1.6 ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน *

1.7 ที่อยู่ปัจจุบัน *

โทรศัพท์บ้าน

โทรศัพท์มือถือ *

1.8 อาชีพ *

 ไม่ได้ประกอบอาชีพ   ประกอบอาชีพ (ระบุ) 

1.9 การศึกษา *

 ไม่ได้รับการศึกษา 
 กำลังศึกษา 
 จบการศึกษา (สูงสุด) ระบุ 

2.1 คำนำหน้าชื่อเด็ก *

 เด็กชาย   เด็กหญิง 

2.2 เลขประจำตัวประชาชน (เด็ก) *

2.3 เกิดเมื่อวันที่ (เด็ก)

2.4 คำนำหน้าชื่อมารดา *

 เด็กหญิง   นาง   นางสาว 

2.5 เลขประจำตัวประชาชนมารดา *

2.8 คำนำหน้าชื่อบิดา

 เด็กชาย   นาย 

2.9 เลขประจำตัวประชาชนบิดา

เลือกธนาคาร

 ธ.กรุงไทย (ออมทรัพย์) 
 ธ.ก.ส. (ออมทรัพย์) 
 ธ.ออมสิน (เผื่อเรียก) 

ชื่อบัญชี

เลขที่บัญชี