องค์การบริหารส่วนตำบลคลองด่าน

คำนำหน้าชื่อ *

 นาย   นาง   นางสาว

ชื่อ-นามสกุล *

เบอร์โทรศัพท์ *

ตัวอย่าง: 08xxxxxxxx

ที่อยู่ผู้แจ้ง (ถ้ามี)

สถานที่/จุดที่พบปัญหา *

รายการที่มีปัญหา *

-- เลือก --ท่อระบายน้ำรางระบายน้ำฝาท่อระบายน้ำฝารางระบายน้ำท่อ/ราง และฝาปิดอื่นๆ

ลักษณะปัญหา *

-- เลือก --ชำรุด/แตก/ร้าวยุบ/ทรุด/หลุดอุดตัน (น้ำระบายไม่ลง)น้ำเอ่อล้น/น้ำท่วมขังมีกลิ่นเหม็น/สิ่งปฏิกูลฝาท่อ/ฝารางหาย/ไม่ปลอดภัยอื่นๆ

มีความเสี่ยงอันตรายต่อการสัญจรหรือไม่ *

 มี   ไม่มี

วันที่พบปัญหา *

ความเร่งด่วน *

-- เลือก --เร่งด่วนมาก (เสี่ยงอุบัติเหตุ/น้ำท่วมขัง)เร่งด่วน (กระทบการสัญจร/ระบายน้ำ)ปานกลางทั่วไป

จุดสังเกต/สถานที่ใกล้เคียง

ช่วงเวลาที่สะดวกให้ติดต่อ

-- เลือก --08:30-12:0013:00-16:30ติดต่อได้ทุกเวลา