องค์การบริหารส่วนตำบลคลองด่าน

1) ข้อมูลผู้ยื่นคำขอ (บุคคลธรรมดา)

คำนำหน้าชื่อ *

 นาย   นาง   นางสาว

ชื่อ-นามสกุล *

เลขที่บัตรประชาชน *

เบอร์โทรศัพท์ *

ที่อยู่ปัจจุบัน *

1) ข้อมูลผู้ยื่นคำขอ (นิติบุคคล)

ชื่อนิติบุคคล *

เลขทะเบียนนิติบุคคล *

ชื่อผู้มีอำนาจลงนาม *

ตำแหน่ง *

เบอร์โทรศัพท์ *

ที่อยู่สำนักงาน (นิติบุคคล) *

ขอหนังสือรับรองสำหรับ *

 สถานที่จำหน่ายอาหาร   สถานที่สะสมอาหาร

ชื่อสถานประกอบการ/ชื่อร้าน *

ประเภทอาหาร/ลักษณะกิจการ *

พื้นที่ใช้สอย (ตารางเมตร) *

ที่ตั้งสถานที่ประกอบการ *

วัตถุประสงค์ในการขอ *

-- เลือก --ประกอบการยื่นเอกสาร/หน่วยงานใช้เป็นหลักฐานการแจ้งตามกฎหมายอื่นๆ